Почему психотерапевтическая сессия длится 50 минут?

Статья раскрывает исторические предтечи и собственные размышления авторки о продолжительности психотерапевтической встречи.

Существуют различные теории о происхождении 50-минутной терапевтической сессии, но виноват во всём, как обычно, Зигмунд Фрейд. В своих технических статьях (которые вовсе не являются техническими, а скорее этическими, как выражается Лакан в "Первом семинаре"), Фрейд рассказывает, как он работает:

• посещает пациента ежечасно, но, как правило, чуть меньше часа, чтобы у него были перерывы для записей (позже Лакан назовет это "логическим временем", в противовес хронологическому);
• посещение пациента каждый день, шесть дней в неделю;
• пациент должен предпочитать лежать не лицом к нему (Freud, 1912).

Но это не было строгим обязательством. Когда он, например, посещал Густава Малера, анализ растягивался в одну длинную встречу, в ходе которой они прогуливались по паркам, и длилось это часами. Логично, но не хронологично!

Вкратце, историческая справка гласит, что когда Фрейд только начинал практику, в течение многих лет он посещал своих пациентов у них дома. Время визитов не ограничивалось, некоторые могли продолжаться по 3-4 часа. По мере того как маэстро приобретал известность, росла и его востребованность. Он достиг такого уровня, что мог приглашать пациентов в клинику, а не быть приходящим врачом, а затем стал принимать пациентов и в личном кабинете. Ближе к 1910-му Фрейд понял, что с плавающим графиком трудно рационально планировать количество приёмов, тем более он всегда стремился к повышению своего благополучия и в целом к богатству. В такой ситуации фиксированное время сессии оказалось наилучшим вариантом.

Таким образом, идея ограниченного времени сессии, одинакового для всех пациентов, была продуктом личного удобства Зигмунда, а не результатом каких-то кропотливых измерений. Теоретические обоснования этого решения появились позднее.

50-минутный час появился в Вене с триумфом и утвердился во всем мире в последующие десятилетия. (Will, 2015)

Другие версии, связанные с фигурой Фрейда:

• за 50 минут он успевал скурить одну сигару. Или наоборот, это то максимальное время, которое он мог воздержаться от курения;
• из-за проблем с мочевым пузырём, Ф. не мог выдержать продолжительное время без посещения туалета;
• Дейл Карнеги как-то сказал, что Ф. был интересным собеседником, потому что делал очень редкую вещь: слушал вас так восторженно, будто вы были единственной вещью на Земле, имеющей значение. Такой стиль слушанья, понятное дело, сложно поддерживать много часов кряду;
• Ф. очень утомлялся, слушая Человека-волка, и решил, что больше так продолжаться не может, и нужно погружаться дозировано.

Машины, механизмы, конвейеры

Фачинелли (Fachinelli, 2001) связывает переход Ф. к новому методу приёма пациентов с индустриализацией, происходившей тогда на фоне. Если в "Исследованиях истерии" время прерывисто, а Зигмунд полон духа открытий и скачкообразных изобретений, теперь он приходит к хронометрическому, монотонному времени психоаналитического рабочего дня.

В доиндустриальном обществе человеческая деятельность обычно протекала в соответствии с тем временем, которого требовала каждая конкретная задача. Стрижка, сушка и хранение сена после дождя были задачами, характеризующимися единым временем, которое доминировало над всем остальным. То есть время определялось и измерялось прежде всего конкретной задачей, которую нужно было выполнить, а затем с переменным успехом приостанавливалось в ожидании следующего задания. Таким образом, происходит чередование продуктивных и непродуктивных моментов, которые, однако, являются "жизнью". С широкомасштабным внедрением первого поколения машин "труд" рабочего изменился. В соответствии с точным и четко определенным заданием, он перешел к наблюдению за работой, выполняемой машинами, которая, в свою очередь, была повторяющейся, с небольшим количеством "потерянного времени" и так далее.

Фрейд, сам того не осознавая, внёс аналогичные изменения в свою деятельность. Сеттинг стал фиксированным, с соответствующими ограничениями, а роль аналитика отныне заключалась в "контроле" над тем, что в этом сеттинге "производится". Также аналитик должен устранять препятствия, которые способны замедлить или даже остановить "машину" (анализ сопротивления, переноса). Место и деятельность теперь постоянны, даже позиции собеседников жестко определены. В своём абсолюте этот метод действительно напоминает позицию рабочего по отношению к машине: рабочий обязан в нужный день присутствовать в нужном месте, и поддерживать производство, хотя большую часть времени машина прекрасно функционирует и без него.

Уже описанное изменение в характере гонорара (из случайного, редкого события по принципу дара или вознаграждения, он превратился в регулярную, постоянную выплату) можно трактовать как переход к настоящей зарплате. И в чём-то это тоже зарплата рабочего на заводе, получаемая через регулярные промежутки времени за постоянную, однородную работу.

Гринсон (Greenson, 1974) сильно критикует аналитиков и терапевтов, которые строят свой график методом конвейера , иногда даже не делая перерывов между клиентами.

Терапевт, который не уделяет время декомпенсации между пациентами, психологически начинает работать на час позже своего пациента и поэтому может пропустить важный материал. 

Возвращаясь к минутам

После того как 50-минутная сессия относительно закрепилась, появлялись и те, кто пытался устанавливать другие правила: Жак Лакан с его гениальным произволом, немецкие психоаналитики 1920-х, проводившие эксперименты с 30-ти и 15-тиминутными встречами.

Изначально мы хотели .... сократить продолжительность аналитической сессии с одного часа до полчаса, но нам пришлось отказаться от этой идеи. Это можно было сделать только в случае небольшого класса людей, которые, несмотря на свои неврозы, все еще поддаются дисциплине... (Eitingon, 1922)

Несмотря на отсутствие больших исследований, в современном мире идея стандартизированных сессий давно подхвачена страховыми компаниями, так что вряд ли в этом аспекте возможны серьёзные изменения. Самый популярный код для выставления счетов (в Америке, например) обозначает 45 минут индивидуальной психотерапии, и подходит для сессий от 38 до 52 минут. Если терапевт официально работает, скажем, 55 минут, у него могут возникнуть трудности с получением оплаты.

"Терапевтические часы" зафиксированы также в организациях, которые проводят сертификации, и было бы не так просто развернуть свою инновационную деятельность, не потеряв их одобрение.

Стандартизация также удобна при проведении исследований и сравнения результатов. Например, имеем 4 встречи продолжительностью 70 минут в подходе 1, и 4 встречи по 20 минут в подходе 2. Уместно ли сравнивать результаты?

Другие версии, связанные с физическими удобствами клиента и терапевта, говорят, что 10 минут перерыва нужно, чтобы:

• уменьшить вероятность, что клиенты встретятся в дверях;
• иметь запасное время, чтобы клиент снял/надел верхнюю одежду;
• обеденный перерыв тоже обычно длится час, так что при желании клиент может прийти на терапию во время обеда, или перед работой;
• для терапевта это возможность отойти в уборную, попить, сделать записи и переключиться.

Нейродисциплины подчёркивают, что люди способны сосредотачивать внимание на довольно короткие периоды по 10-20 минут, а восприятие информация затрудняется после 45 минут работы. Но здесь появляется отдельный вопрос, на сколько психоанализ действительно требует концентрации, или же наоборот, мы добиваемся включения default-системы, которой нужно максимальное расслабление. (Условно это о том, как быстро человек способен войти в "хороший регресс в кабинете").

Среди психологических эффектов ограниченного времени встречи выделяют:

• контейнирующую функцию, создание безопасного пространства с понятными пределами;
• снижение риска чрезмерного воздействия на болезненные эмоции (без рамки может создаваться ощущение, что конца и края этому не видно, а интенсивность зашкаливающая);
• побуждение к раскрытию важного, так как светские беседы более явно растрачивают временной ресурс;
• повышение возможности справляться с фрустрацией, когда не успеваешь рассказать всё, и приходится ждать следующего раза.

Если сравнить терапию с большим и сытным обедом, гораздо лучше не запихивать в себя всё и сразу, а есть понемногу, давая порции возможность перевариться. У каждого свой темп обдумывания и нужно иметь время на изменения, которые происходят за пределами кабинета.

Выводы для практики

Мы хорошо знаем, что в аналитической работе любое несоблюдение правил, опоздания, пропуски, затягивание встреч что-то значат. Существуют рамки и границы, которых следует придерживаться. Но мои выводы, вытекающие из этого обзора, таковы:

1. 45-60 минут встречи не являются непреложным правилом психотерапии, и (будучи независимым от страховых компаний, ассоциаций, кабинетов с почасовой арендой) можно выбрать любой удобный промежуток;
2. Важно то, как мы обращаемся с договорённостями, возникающими в паре "клиент-аналитик", а не их формальное содержание.

Авторка: Бартош Алёна (telegram: bartosh_alena)

Источники

Фройд, З. (1912). Поради лікарю з психоаналітичної терапії [link]

Eitingon, M. (1922). Bericht über die Berliner Psychoanalytische Poliklinik: (März 1920 bis Juni 1922.). Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse 8:506-520

Fachinelli, E. (2001). Freud’s Clock. On Time in Psychoanalysis (1). European Journal of Psychoanalysis.

Greenson, R. R. (1974). The Decline and Fall of the 50-Minute Hour. Journal of the American Psychoanalytic Association, 22(4), 785-791. https://doi.org/10.1177/000306517402200404

Will, H. (2015). Das Konzept der 50-Minuten-Stunde. Forum Der Psychoanalyse, 31(3), 267-281. https://doi.org/10.1007/s00451-015-0208-5