Чому психотерапевтична сесія триває 50 хвилин?

Стаття розкриває історичні предтечі та власні роздуми авторки, щодо тривалості психотерапевтичної зустрічі.

Існують різні теорії щодо походження 50-хвилинної терапевтичної сесії, але винен в усьому, як зазвичай, Зиґмунд Фройд. У своїх технічних статтях (які зовсім не є технічними, а скоріше етичними, як виражається Лакан у "Першому семінарі"), Фройд розповідає, як він працює:

• відвідує пацієнта щогодини, але, як правило, трохи менш як годину, щоб у нього були перерви для записів (пізніше Лакан назве це "логічним часом", на противагу хронологічному);
• відвідування пацієнта кожного дня, шість днів на тиждень;
• пацієнт повинен віддавати перевагу лежанню не обличчям до нього (Фройд, 1912).

Але це не було суворим зобов'язанням. Коли він, наприклад, відвідував Густава Малера, аналіз розтягувався в одну довгу зустріч, під час якої вони прогулювалися парками, і тривало це годинами. Логічно, але не хронологічно!

Якщо коротко, історична довідка свідчить, що коли Фройд тільки починав практику, протягом багатьох років він відвідував своїх пацієнтів у них вдома. Час візитів не обмежувався, деякі могли тривати по 3-4 години. У міру того як маестро набував популярності, зростала і його затребуваність. Він досяг такого рівня, що міг запрошувати пацієнтів у клініку, а не бути лікарем, який приходить самостійно, а потім став приймати пацієнтів і в особистому кабінеті. Ближче до 1910-го Фройд зрозумів, що з плаваючим графіком важко раціонально планувати кількість прийомів, тим паче він завжди прагнув підвищити свій добробут і загалом заможність. У такій ситуації фіксований час сесії виявився найкращим варіантом.

Таким чином, ідея обмеженого часу сесії, однакового для всіх пацієнтів, була продуктом особистої зручності Зиґмунда, а не результатом якихось копітких вимірювань. Теоретичні обґрунтування цього рішення з'явилися пізніше.

50-хвилинна сесія з'явилася у Відні з тріумфом і утвердилася в усьому світі в наступні десятиліття. (Will, 2015)

Інші версії, пов'язані з фігурою Фройда:

• за 50 хвилин він встигав скурити одну сигару. Або навпаки, це той максимальний час, який він міг утриматися від куріння;
• через проблеми із сечовим міхуром, Ф. не міг витримати тривалий час без відвідування туалету;
• Дейл Карнегі якось сказав, що Ф. був цікавим співрозмовником, бо робив дуже рідкісну річ: слухав вас так захоплено, ніби ви були єдиною річчю на Землі, що має значення. Такий стиль слухання, ясна річ, складно підтримувати багато годин поспіль;
• Ф. дуже стомлювався, слухаючи Людину-вовка, і вирішив, що більше так тривати не може, і потрібно занурюватися дозовано.

Машини, механізми, конвеєри

Фачінеллі (Fachinelli, 2001) пов'язує перехід Ф. до нового методу прийому пацієнтів з індустріалізацією, що тоді відбувалася. Якщо в "Дослідженнях істерії" час переривчастий, а Зиґмунд сповнений духу відкриттів і стрибкоподібних винаходів, тепер він приходить до хронометричного, монотонного часу психоаналітичного робочого дня.

У доіндустріальному суспільстві людська діяльність зазвичай протікала відповідно до того часу, якого вимагало кожне конкретне завдання. Стрижка, сушіння та зберігання сіна після дощу були завданнями, що характеризувалися єдиним часом, який домінував над усім іншим. Тобто час визначався і вимірювався насамперед конкретним завданням, яке потрібно було виконати, а потім зі змінним успіхом призупинявся в очікуванні наступного завдання. Таким чином, відбувається чергування продуктивних і непродуктивних моментів, які, однак, є "життям". Із широкомасштабним впровадженням першого покоління машин "праця" робітника змінилася. Відповідно до точного і чітко визначеного завдання, він перейшов до спостереження за роботою, виконуваною машинами, яка, своєю чергою, була повторюваною, з невеликою кількістю "втраченого часу" тощо. 

Фройд, сам того не усвідомлюючи, вніс аналогічні зміни у свою діяльність. Сеттінг став фіксованим, з відповідними обмеженнями, а роль аналітика відтепер полягала в "контролі" над тим, що в цьому сеттінгу "виробляється". Також аналітик має усувати перешкоди, які здатні сповільнити або навіть зупинити "машину" (аналіз опору, перенесення). Місце і діяльність тепер постійні, навіть позиції співрозмовників жорстко визначені. У своєму абсолюті цей метод справді нагадує позицію робітника стосовно машини: робітник зобов'язаний у потрібний день бути присутнім у потрібному місці, і підтримувати виробництво, хоча більшу частину часу машина прекрасно функціонує і без нього.

Уже описану зміну в характері гонорару (з випадкової, рідкісної події за принципом дарунка або винагороди, він перетворився на регулярну, постійну виплату) можна трактувати як перехід до справжньої зарплати. І в чомусь це теж зарплата робітника на заводі, яку отримують через регулярні проміжки часу за постійну, однорідну роботу.

Грінсон (Greenson, 1974) сильно критикує аналітиків і терапевтів, які будують свій графік методом конвеєра, іноді навіть не роблячи перерв між клієнтами.

Терапевт, який не приділяє час на декомпенсацію між пацієнтами, психологічно починає працювати на годину пізніше за свого пацієнта, і тому може пропустити важливий матеріал.  

Повертаючись до хвилин

Після того як 50-хвилинна сесія відносно закріпилася, з'являлися й ті, хто намагався встановлювати інші правила: Жак Лакан з його геніальним свавіллям, німецькі психоаналітики 1920-х, які проводили експерименти з 30-ти і 15-хвилинними зустрічами.

Спочатку ми хотіли .... скоротити тривалість аналітичної сесії з однієї години до півгодини, але нам довелося відмовитися від цієї ідеї. Це можна було зробити тільки в разі невеликого класу людей, які, незважаючи на свої неврози, все ще піддаються дисципліні... (Eitingon, 1922).

Попри відсутність великих досліджень, у сучасному світі ідея стандартизованих сесій давно підхоплена страховими компаніями, тож навряд чи в цьому аспекті можливі серйозні зміни. Найпопулярніший код для виставлення рахунків (в Америці, наприклад) позначає 45 хвилин індивідуальної психотерапії, і підходить для сесій від 38 до 52 хвилин. Якщо терапевт офіційно працює, скажімо, 55 хвилин, у нього можуть виникнути труднощі з отриманням оплати.

"Терапевтичні години" зафіксовані в організаціях, які проводять сертифікації, і було б не так просто розгорнути свою інноваційну діяльність, не втративши їхнього схвалення.

Стандартизація також зручна під час проведення досліджень і порівняння результатів. Наприклад, маємо 4 зустрічі тривалістю 70 хвилин у підході 1, і 4 зустрічі по 20 хвилин у підході 2. Чи доречно порівнювати результати?

Інші версії, пов'язані з фізичними зручностями клієнта і терапевта, кажуть, що 10 хвилин перерви потрібно, щоб:

• зменшити ймовірність, що клієнти зустрінуться в дверях;
• мати запасний час, щоб клієнт зняв/вдягнув верхній одяг;
• обідня перерва теж зазвичай триває годину, тож за бажання клієнт може прийти на терапію під час обіду, або перед роботою;
• для терапевта це можливість відійти у вбиральню, попити, зробити записи й перемикнутися.

Нейродисципліни підкреслюють, що люди здатні зосереджувати увагу на доволі короткі періоди по 10-20 хвилин, а сприйняття інформації ускладнюється після 45 хвилин роботи. Але тут з'являється окреме питання, на скільки психоаналіз справді потребує концентрації, або ж навпаки, ми сподіваємося на ввімкнення default-системи, якій потрібне максимальне розслаблення. (Умовно це про те, як швидко людина здатна увійти в "хороший регрес у кабінеті").

Серед психологічних ефектів обмеженого часу зустрічі виділяють:

• контейнуючу функцію, створення безпечного простору зі зрозумілими межами;
• зниження ризику надмірного впливу на болючі емоції (без рамки може створюватися відчуття, що кінця і краю цьому не видно, а інтенсивність зашкалює);
• спонукання до розкриття важливого, оскільки світські бесіди більш явно розтрачують часовий ресурс;
• підвищення можливості справлятися з фрустрацією, коли не встигаєш розповісти все, і доводиться чекати наступного разу.

Якщо порівняти терапію з великим і ситним обідом, набагато краще не запихати в себе все й одразу, а їсти потроху, даючи порції можливість перетравитися. У кожного свій темп обмірковування і потрібно мати час на зміни, які відбуваються за межами кабінету.

Висновки для практики

Ми добре знаємо, що в аналітичній роботі будь-яке недотримання правил, запізнення, пропуски, затягування зустрічей щось значать. Існують рамки та межі, яких слід дотримуватися. Але мої висновки, що випливають із цього огляду, такі:

1. 45-60 хвилин зустрічі не є непорушним правилом психотерапії, і (будучи незалежним від страхових компаній, асоціацій, кабінетів із погодинною орендою) можна вибрати будь-який зручний проміжок;
2. Важливим є те, як ми поводимося з домовленостями, що виникають у парі "клієнт-аналітик", а не їхній формальний зміст.

Авторка: Бартош Олена (telegram: bartosh_alena)

Бібліографія

Фройд, З. (1912). Поради лікарю з психоаналітичної терапії 

Eitingon, M. (1922). Bericht über die Berliner Psychoanalytische Poliklinik: (März 1920 bis Juni 1922.). Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse 8:506-520

Fachinelli, E. (2001). Freud’s Clock. On Time in Psychoanalysis (1). European Journal of Psychoanalysis.

Greenson, R. R. (1974). The Decline and Fall of the 50-Minute Hour. Journal of the American Psychoanalytic Association, 22(4), 785-791. https://doi.org/10.1177/000306517402200404

Will, H. (2015). Das Konzept der 50-Minuten-Stunde. Forum Der Psychoanalyse, 31(3), 267-281. https://doi.org/10.1007/s00451-015-0208-5